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保游网王勇:深度分析鳌太死亡事故拒赔,法院判赔84万事件!

2018-7-30 16:01| 发布者: koo| 评论: 0

摘要: 最近几天,我看到关于“驴友穿越鳌太遇难索赔被拒,法院:判赔每人84万”这篇文章在各个微信群以及论坛大肆讨论。仔细看了下评论,大部分的人都说“咬文嚼字的骗子公司,就是不想赔”“好多保险公司都想着推卸责任, ...

最近几天,我看到关于“驴友穿越鳌太遇难索赔被拒,法院:判赔每人84万”这篇文章在各个微信群以及论坛大肆讨论。

仔细看了下评论,大部分的人都说“咬文嚼字的骗子公司,就是不想赔”“好多保险公司都想着推卸责任,理赔这一块做得相当差”等等指责保险公司的话。

我从事户外旅游保险6年,设计和开发过的产品很多,这次事故中的产品,我很了解,包括保险公司,购买网站,产品条款等等,今天花点时间和大家分析下这件事故到底为什么会出现拒赔,以及法院判定为什么会全额赔款,最重要的是以后选择保险产品的时候应该注意什么?

一、事件回顾

去年五一假期,8名云南驴友徒步穿行陕西秦岭无人区时,突然遭遇暴风雪,木某、贾某和杨某3人不幸遇难。登山前,3人分别购买了意外保险。事故发生后,然而保险公司却拒绝赔偿。于是,遇难者家属向昆明市盘龙法院提起诉讼。今年6月,昆明市中级人民法院作出终审判决,3人分别获赔保险金84万元。

事故原因:遇到暴风雪3人遇难

5月2日 ,一支通过网上邀约自发组织的云南8人探险团队在穿越秦岭太白山时遭遇暴风雪,被困在水窝子一带。5月3日,其中5人成功从山上撤退,另外3人依旧被困。5名驴友下撤后,发出求救信息。5月4日,救援人员发现木某、贾某、杨某3人已经遇难,其中有一名女性。

专家推测,导致3人死亡的原因疑为失温。体温低于35℃,人就会意识丧失乃至昏迷死亡。

理赔过程:保险公司拒赔被起诉

3人通过某网站平台,为自己分别投保高额户外运动保障方案三保险,包括意外伤害(身故、伤残)保险金额80万元,丧葬处理保险金额2万元,身故遗体运返保险金额2万元。事故发生后,该保险公司以各种理由拒绝赔偿。去年8月9日,3位遇难家属分别向昆明市盘龙法院起诉某保险公司,要求被告进行赔偿。

焦点:鳌太线是不是无人区?

在庭审过程中,双方争执的焦点问题是,穿越鳌太线是不是保险保障的范围?保险公司认为,在与木某、贾某、杨某签订的保险合同中,明确约定潜水、跳伞、攀岩运动、蹦极、驾驶滑翔机以及探险属于高风险运动,而鳌太线路属于无人区,穿越该条线路的活动属于高风险运动,并通过字体和颜色方式起到免责的提示义务;

对此盘龙法院认为,遇难的家属在遇难者发生事故后,向保险公司报险,保险公司接到报险后应按保险合同的约定履行保险义务、承担保险责任,但保险公司未到事故现场进行勘查,并且保险公司不能证明遇难3人已知晓保险公司的免责条款(投保时网页截图及投保人投保页面轨迹),亦不能证明保险公司尽到免责提示义务。

某保险公司是否尽到了免责条款的提示、说明义务;鳌太线路是否属于保险公司免责条款中的无人区;被保险人从事的活动是被告承保范围的低风险运动,还是免责条款禁止的高风险活动;保险公司是否应承担保险责任。

关于鳌太线路是否属于免责条款中的无人区,根据法律规定,无人区的划定需由行政机关进行审批公示,而本案中并无行政机关对鳌太线路进行过无人区的划定。

最终,今年1月,盘龙法院作出一审判决,保险公司分别赔偿遇难的木某、贾某、杨某意外伤害(身故)保险金80万元、丧葬处理保险金2万元、身故遗体送返保险金2万元。宣判后,被告不服,提出上诉。昆明市中级人民法院二审,今年6月作出判决,维持原判。

二、事件分析

针对此次事故讨论的最多几个问题,我给大家做下解释:

1、
保险公司到底为什么拒赔?是不是故意扯皮不想赔付? 

首先要明白的保险公司是采用公司组织形式的保险人(保险人就是保险公司),经营保险业务。 保险关系中的保险人,享有收取保险费、建立保险费基金的权利。同时,当保险事故发生时,有义务赔偿被保险人的经济损失。

所以按照法律保险公司应当赔偿的怎么赖都是赖不掉的,所以只要赔付范围在保障范围内,保险公司如果拒赔,对他们是极为不利的,第一、走起诉流程保险公司还是要赔付,第二、起诉对于保险公司的名声影响巨大,所以一般如果有保险公司真的明明在赔付范围却想推脱不赔,最多的情况就是前期会象征性的说不在赔付范围,如果被保险人说我要起诉你,保险公司基本上都会给赔付,不会涉及到真正起诉环节。

那为什么这次事故保险公司要拒赔呢?我们从客观的角度来分析下。

首先看看这个产品的保障明细及保障范围(保障内容如图1/保障范围图2):

备注:保单样本来自国内某保险平台,因为涉及公司属性,所以保险公司logo和网站logo都打了马赛克,大家了解下保障内容即可,也知道84万是怎么来的;

下面是保障范围:

因为事故发生之后保险公司立马对条款进行了改动,为了让大家了解此次事故用的保险条款,我找到了在这之前的销售截图,如下:

从这个保障范围可以看出,网站页面很明显的写了不承保高风险,但是却没有指明高风险包不包含此次事故的“无人区”,但是免责条款却写的很清楚(图3)

至此大家应该都明白了,其实在保险公司的理解中,鳌太就是“无人区”,他们会把这种类型的活动都当做高风险,所以保险公司会直接拒赔,在他们的理解中,这个产品只是单纯的保普通旅游活动的,但是由于这家保险公司刚刚接触“户外保险”不久,在免责的措辞中没有描述的对自己有利;

2、法院判定保险公司赔偿的原因有哪些?

关于无人区的定义

法院认为保险公司虽然写了无人区免责,但是无人区的定义是应该由相关政府来定义的,而不是保险公司自己来定义,所以这条不成立,从百度搜索得知,鳌太应该是属于自然保护区,是否是无人区没有任何定义,如有哪位伙伴有当地政府相关说明,可以留言告知大家。

关于购买时是否阅读免责条款

由于此保险是保险公司和国内第三方保险平台合作的产品,所以购买是在网站,第三方平台购买的,购买最后一步都会让投保人自行打勾,确认阅读免责条款,否则无法提交成功,如下图案例:

但是保险公司在案件中,并没有提交投保人自己打勾确定阅读的投保页面轨迹(就是自己确认的这个动作),至于为什么没有提供,可能和第三方平台有关,具体不得而知,这也是导致保险公司败诉的原因之一;

关于实地考察

法院说保险公司未到事故现场进行勘查,也未提交证据证明被保险人死亡之地属于保险合同不承保范围,关于事故调查,目前对于户外险来说不太现实,比如登珠峰死亡的话,那么保险公司是不是也要登上去才能勘察,这点当然也不是重要依据,重要的是,没有提供证明死亡之地属于保险合同不承保范围!

3、导致这起拒赔事故的原因有哪些?

产品名字有歧义,产品名字写成了“户外运动保障”;

投保人在购买保险时未向保险公司或销售方核实鳌太具体能否承保;

投保人在购买保险时未仔细阅读免责条款和投保提示,当然没有几个人会去看免责条款,但是建议大家都要看下投保提示;

​保险公司自身对条款和投保提示做的不够完善;

4、这个是那个保险公司产品? 保险公司是不是都是骗人的?

关于这个产品是那个保险公司,这个在8264上面有个帖子已经说得很清楚了,有兴趣的可以去看看;

关于保险公司骗人,这个话题在国内其实很久,说实话,国内保险公司的理赔服务素质和国外保险公司差很多,这个是现状,国内的保险公司还需要提升的有很多,当然这和保费也有巨大的关系,比如去境外潜水7天国内的保险额度低点可能只要40-50RMB,但是国外的保险要花800-1000RMB,价格带来的服务素质完全不一样, 因为保险公司毕竟是商业公司,需要赚钱,不过“骗人这种事情保险产品是不可能会“骗人”,会存在代理人,销售员等出现过度宣传,过度承诺等情况,因为保险的条款都需要报备到银保监会,法律的监管非常严格。

三、建议总结

保险是目前户外机构能够降低赔偿责任的唯一方法,所以在选择和购买保险的时候一定要谨慎,提供几个建议给大家:

1、根据自己的活动线路风险所在选择合适的产品,比如沙漠线路,中暑一定是个很大的风险,选择保险产品时可以选择涵盖中暑的产品;

2、比如去鳌太等高风险穿越线路,一定要确定好产品可以承保,最近市面上有一个产品有如下条款,大家在选择的时候要注意,如下图:

备注:这种类型的产品,名义上是户外险,但是多了一个特别约定,很多户外线路都不能保障,出险大问题一定会有纠纷,慎重选择;

3、如有条件一定要给领队或者企业,选择一份责任险(这里就不展开说了),如果想了解责任险和一些区别和作用的可以留言,下期我会针对写文章的;

大概想说的就这些,事故发生很不幸,好在最后这个事故得到了赔偿,也算是不幸中的万幸,最后也希望户外这个行业可以越来越规范化,我们保游网也一定会朝着负责任的保险平台大步向前,为行业的规范化,尽自己的力量,让每个户外企业的风险降到最低!

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